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腹腔镜技术诊治小儿腹股沟斜疝的现状与评价 (转载)

发表者:李广阔 人已读

2014-12-01 中华小儿外科杂志 中国南方疝论坛好大夫工作室普外科李广阔

    腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病,系先天鞘状突未闭所致,几乎均为腹股沟斜疝。疝修补术占小儿外科手术总数的 15% 左右,经下腹横纹疝切开、内环结扎术作为其经典术式已沿用至今,虽复发率不高(﹤1%),但因开放手术需解剖腹股沟将疝囊与精索血管和输精管分离,不可避免造成损伤引起阴囊血肿或水肿、甚至引发医源性隐睾。

    20年,随着腹腔镜技术的可行性和安全性在小儿外科实践过程中得以证实,以其不解剖精索结构、可确定对侧隐性疝并能同时处理两侧未闭鞘突的优势而在世界各地得以快速开展并不断改进术式。

一、腹腔镜的诊断价值(Laparoscopic diagnosis)

    1992LobeSchropp 首先应用2mm 腹腔镜经脐放入腹腔探查无症状的对侧腹股沟内环情况作为一种诊断工具。此后一系列报道经开放腹股沟疝内环或通过脐途径使用膀胱镜或腹腔镜来确定对侧鞘突未闭。其中,经腹股沟途径插入120°硬镜是最常用的诊断工具。    借助探针、内镜拉钩、或其他辅助器械检查,更有助于进一步提高腹腔镜对可疑未闭鞘突诊断的有效性。因此,腹腔镜诊断鞘突未闭的敏感度为99.4%,特异度为99.5%,可作为诊断腹股沟疝的金标准。内环形态学的差异以及鞘突未闭能否形成疝的内环尺度判别可以通过腹腔镜进行评估,这对那些应当进行手术治疗的鞘突未闭也有指导意义。所以,相关研究不但证明腹腔镜手术的及时有效性,而且终止了人们关于是否需要探察对侧腹股沟可疑鞘突未闭的争论。此外,腹腔镜技术还可明确可疑复发疝和绞窄疝的病变特性、小儿罕见的直疝和股疝以及其他伴发的异常情况。

二、腹腔镜腹股沟斜疝修补术 (Laparoscopic inguinal herniorrhaphy)

    1990Ger等首先在腹腔镜下使用金属夹关闭小猎犬的内环,证明此类手术的可行性,由此开始腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝的时代。根据疝内环关闭的方法可分为腹膜内和腹膜外结扎两类,前者需要腹腔内套扎或缝合(横断或不切开内环),后者需要体外结扎或缝合完成手术。此外,还可以依据套管数量分为三孔、二孔和单孔技术。

1.三孔腹腔镜技术(Three-port laparoscopic techniques)

    腹腔镜腹股沟疝修补术起初由于担心损伤精索结构开始仅限于女孩,1997 El-Gohary首先报道女孩腹股沟疝内环套扎术,随后在男孩的手术应用中证明该技术无论是治疗复发疝还是嵌顿疝都不会造成重要结构的损伤。

    (1)疝囊翻转内环套扎术(Inverted sac with the internal ring endolooping)  于患侧套管放入抓钳从疝囊底将疝囊牵入腹腔内翻,从对侧套管放入 Endoloop 套扎疝囊颈部,无需镜下缝合及打结,此法仅适应于无需解剖腹股沟结构的女性患儿。

    (2)单纯内环缝扎术(Pure suturing of the internal ring) 早期开展腹腔镜疝修补术最常用的方法,在不必进行疝囊分离的前提下进行内环缝扎,在腹腔内使用间断“Z”字或连续荷包缝合关闭内环。一般只缝合腹膜,这种方法需要掌握体内缝合专门技术。

    开始因怕损伤输精管或生殖血管,缝合时遗漏此处腹膜间隙而造成复发率较高 (3%-5%)。为使手术更安全并减少疝复发,Chan 等采用腹膜外间隙注射水分离技术使内环后壁腹膜浮起与精索血管和输精管分离以便无张力完全缝闭疝缺损从而明显减低复发率。

    (3)疝囊横断的内环缝扎术 (Hernia sac transection and intracorporeal ligation)  因单纯内环缝扎术复发率较高,2004 Becmeur 等遵循开放疝手术原则横断疝囊缝合修补内环,2012 Boo 等报告 202 例病儿无术后复发。该法与传统开放手术相比除不必开放腹股沟外,其余步骤基本相同。由于需要进行内环解剖,该术式对于术者的镜下操作能力要求更高。

    (4)腹膜瓣翻转修补术(Flip-flap herniorrhaphy)将疝囊前方及外侧半周腹膜解剖分离向内侧覆盖疝缺损缝合修补,形成一个单向腹膜活瓣可以阻止腹内脏器进入疝囊并允许疝囊内液体流入腹腔,从而预防术后鞘膜积液。尽管该方法在技术上和生理上构思较好,但是有报道怀疑其安全性和成功率,因为在缝合过程中容易造成血管损伤及瓣膜断裂。

2.两孔腹腔镜技术(Two-port laparoscopic techniques)

    随着对微创理念的认识加深和腔镜技术进步,为减少传统腹腔镜手术多个切口的创伤并改善美观,小儿腹腔镜疝修补术也在不断改进,不但可减少一个手术戳孔单手操作完成腹腔内环缝扎;还可利用各种改进疝手术器具经皮穿刺体外操作进行腹膜外结扎内环,较经腹腔内缝扎更简便,易于初学者掌握,在临床上得到更为广泛地应用。

    (1)两孔腹腔内环缝扎术 (Two-port techniques with intracorporeal suturing) 2001年始李龙等采取两孔技术,使用单手操作下经前腹壁导入缝合针线,在腹腔内荷包缝合关闭疝缺损。2011Zhou等改进经脐两孔腹内缝扎完全关闭76例腹股沟疝取得良好效果,但因操作器械与腹腔镜均在脐部比较拥挤,单手持针腹内缝合、打结困难,费时费力,为避免刺伤精索血管或输精管会遗留腹膜间隙可能导致复发,所以,这一技术应用报道较少。

    (2)经皮腹膜外内环结扎术 (Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure, LPEC) 为克服腹腔内缝合与打结的技术困难,人们开始探索经皮穿刺腹壁体外内环结扎术,1995 Takehara 等开始经皮腹膜外内环结扎术,已有报道使用各种自制疝针、Endoclose针、GraNee 针、Reverdin骨穿缝合针、硬膜外针等作为疝缝合器具,这些疝缝合器具在腹腔镜监视下经腹股沟区皮肤穿刺进入术野,使用另外一个抓钳辅助在腹膜外依次环绕内环的内侧和外侧各半周完成荷包缝合,将结扎线置入和移出环绕内环,然后将线的两端从手术部位牵拉,在体外打结后将线结埋于皮下,这种技术不必再使用第二个辅助操作戳孔。目前此项术式仍为最常用的小儿腹股沟疝修补术并趋于向单切口或单孔腹腔镜技术发展,更便于巨大疝、复发疝和嵌顿疝的处理。

3.单孔腹腔镜技术 (Single-port laparoscopic techniques)

    (1)内镜辅助皮下缝扎术 (Subcutaneous Endo-scopically Assisted Ligation,SEAL)    在开展小儿腹腔镜疝手术的早期,人们即开始进行单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的尝试,1994 年李兰芝等在单纯腹腔镜监视下使用大号三角带针缝线自内环体表标志经皮进针绕内环在体外完成内环和腹壁组织缝合结扎,但其并发症发生率 (15.7%) 和复发率 (4.3%) 较高,因缝针经皮进行内环腹壁缝扎时,为避免损伤精索血管及输精管不得不跨过,难免遗留腹膜间隙,可能导致复发。2008Bharathi等使用腰穿针在腹膜外间隙注水分离以抬起精索结构覆盖腹膜,然后两次缝扎以期完全包绕内环缺损避免损伤并降低复发率。2012 Li 等采用普通缝针结合内镜钩针改进这一技术完成 1107 例小儿腹股沟疝取得较好效果。

    (2)经皮内环结扎术 ( Percutaneous Internal Ring Suturing,PIRS)  2006Patkowski等报道在单孔腹腔镜监视下将不可吸收结扎线一端放入 18 号注射针鞘内经腹壁刺入,由内环一侧腹膜外潜行将结扎线环预置于腹内,退出注射针带线再于内环对侧穿刺进腹放入预置线环内将第二根结扎线套出体外收紧打结置于皮下。因怕误伤精索结构也难免遗漏腹膜间隙,在完成106例病儿中出现 3例误伤血管、3例疝复发和5例鞘膜积液。2008Chang等改进这一技术,先用18号血管留置式套管针经内环一侧腹膜外穿刺,操作过程中可注入 5-8 ml 等渗盐水分离腹膜外间隙以避免损伤输精管及精索血管,将一根不可吸收结扎线经外鞘送入腹内预置,再用骨穿针制作的钩针绕内环另一侧入腹钩出结扎线,达到完全关闭疝缺损而没有遗留腹膜间隙。然而,由于需要两次穿刺腹壁导入和牵出结扎线可能一并结扎疝囊前面的腹壁组织,与上述 SEAL 技术一样,这些包含神经和肌肉的一些皮下组织被结扎会造成损伤,可引起腹壁不适、甚至线结松脱导致疝复发。

    (3)单孔腹膜外内环结扎术 (Single-port LPEC) 为达到无张力单纯内环腹膜外结扎,2009 Chang 等在 16 号穿刺套管针近尖端外鞘上制作一个钩,用钩针带结扎线进入腹内预置,再退针至疝环前壁腹膜外(不退出腹壁)然后绕过内环对侧再入腹将预置线钩出,手术过程中带钩注射针头在引入及钩出结扎线均保持在腹壁穿刺同一通道,这样结扎线能够紧密包绕疝缺损而没有其上的腹壁组织,从而进一步减少对腹壁的损伤。2012 年李萌等报道采用自制双钩疝针一次穿刺腹壁完成经皮腹膜外内环结扎术,疝针头端类似 16 号硬膜外穿刺针,针芯前端外弧侧有两个凹槽,前方浅凹槽开口向前用于推送折叠线入腹便于拨线留置腹内,后方的深沟槽开口向后便于钩挂腹内预留线环,双钩疝针沟槽设计在针芯,挂线后退回针鞘内可克服沟槽在外鞘上进出针穿刺过程中钩挂其它组织妨碍操作的缺陷,而且只需从前腹壁穿刺一次即可完成内环结扎,使创伤更小、操作更简捷快捷。

    此外,对巨大疝或复发疝存在腹股沟区缺损较大的病儿,结扎内环后还可再次双钩疝针带线经腹壁皮肤原穿刺点进入,经内环前外侧穿透腹膜进入腹腔,再穿刺同侧脐膀胱皱襞后推出针芯拨线预置,再后退疝针到腹膜外间隙,继续向后外侧潜行靠近精索血管处再穿透腹膜入腹,推出针芯钩挂脐膀胱皱襞预置线牵出体外,将同侧脐膀胱皱襞与疝环后外侧腹膜结扎加强疝修补。

三、不同技术的评价

    三孔腹腔镜技术诊治腹股沟疝虽有利于进行精细操作、诊断对侧腹股沟隐性疝,但由于受传统腹腔镜手术在腹腔内进行操作的思维定式影响,通过两个操作孔在腹腔内进行缝合结扎内环,手术操作相对复杂,对镜下操作技术要求也较高,早期因怕缝针损伤生殖血管和输精管而采取间断缝合或跳跃式荷包缝合内环,遗漏部分腹膜裂隙不能完全关闭内环导致术后复发率较高,注射水分离技术的应用虽明显减低术后疝复发率,但在一项单盲随机对照研究中,三孔腹腔镜疝修补术与开放手术的术后恢复及结果相似,而且三孔腹腔镜入路还增加手术时间和术后疼痛,相对开放手术的下腹横纹不明显切口也没有美观优势。

    因此,三孔技术由于多处切口而且需要气腹,只能称之为腹腔镜手术,并非真正意义上的微创手术;但从技术上讲,三孔技术使用抓钳辅助提起并抚平位于精索结构上的腹膜皱襞有更好的可控性,镜下缝合结扎更具操作性,而且在手术出现危险时可以及时进行处理,比较适合于青年医师和初学者锻炼成长。

    两孔腹腔镜技术的改进,其意义并不只是单纯减少一个操作孔,而是将腹膜外结扎技术理念引入腹腔镜手术,使腹腔镜技术治疗腹股沟疝重新回归到完整结扎内环腹膜的手术原则。

    微创外科时代的疝手术完全关闭疝缺损而不遗留腹膜间隙并促使粘连的形成应是降低术后复发率的关键,因此,辅助操作钳不仅可用于牵拉腹膜为腹膜外内环完全结扎提供保障,而且便于巨大疝、嵌顿疝和复发疝等比较复杂疝的修补,这样可简化腹内三孔缝合结扎的繁杂技术,更有利于该技术在各个层次医院的开展。

    单孔腹腔镜技术继承腹膜外结扎的手术原则,但由于没有腹内操作钳的辅助,使得尖锐的缝针越过精索结构成为此类手术的难点,水分离技术的应用很好地解决这一问题,可将输精管或生殖血管与腹膜安全分开,无腹膜间隙遗留。如遇到巨大疝或复发疝单孔腹腔镜难以操作时,可在脐部沿腹腔镜再植入一把抓钳辅助完成内环修补术。

    双钩疝针可保持进出结扎线在同一腹壁路径,避免结扎皮肤与疝缺损之间的腹壁组织,而且不同于三孔技术需要丰富的腹腔镜下操作经验,类似介入诊疗操作,只需经腹壁穿刺一次即可完成内环套扎,不必特别训练腹腔镜下缝合技术,方法安全、简便可靠、使创伤更小,可称之谓真正意义上的微创手术。

    总之,腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝的术式多种多样并且在不断进步,有朝着向体外结扎并减少操作套管和内镜器械的趋势,已从三孔向单孔技术转变。经过不断发展,在不损伤输精管或生殖血管的前提下对内环进行完整无张力的腹膜外结扎,同时避免结扎过多腹壁组织成为当今腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝并降低复发率的重要原则。

    其技术选择应基于疝的性质、医生的经验及个体技术条件;随着经验的积累、更为广泛的接受、并发症的消除以及微创的优势,腹腔镜技术将成为治疗小儿腹股沟斜疝的最佳选择术式之一。

来源:《中华小儿外科杂志》2014 6 月第 35 卷第 6 P406408

作者: 李索林 刘琳 杨晓锋

 

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发表于:2014-12-08 10:20

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